姓名

　性別

　　身份證號(hào)

　　常住地址

　　聯(lián)系電話

　　現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)前7天體溫監(jiān)測(cè)記錄

日期

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體溫

　　承  諾  書(shū)

　　本人鄭重承諾：在疫情防控期間無(wú)新冠肺炎接觸史，未被確診為新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者、疑似患者和確診病例密切接觸者，近7天以來(lái)未接觸國(guó)內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員，未接觸境外歸來(lái)人員，無(wú)發(fā)熱及呼吸道癥狀，身體健康狀況良好。現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)前7天體溫監(jiān)測(cè)記錄數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，如有虛假，本人愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的一切后果。

　　承諾人簽字：